Υποδιοικήτρια Συνηγόρου του Πολίτη Δρ. Βασιλική Μπώλου: «Με την άρνησή της η εταιρία να καταβάλει την αποζημίωση του ασφαλισμένου παραβιάζει τις αρχές της καλής πίστης»
Παράνομη και αντισυμβατική έκρινε ο Συνήγορος του Καταναλωτή την άρνηση ασφαλιστικής κάλυψης από την ΝΝ Hellas σε ασφαλισμένο για την από 05.05.2025 νοσηλεία του στο Νοσοκομείο "METROPOLITAN GENERAL.
Ο ασφαλισμένος ενημερώθηκε για πρώτη φορά για τη μη κάλυψη των σχετικών εξόδων τέσσερις μήνες μετά τη νοσηλεία του από το λογιστήριο του νοσοκομείου και όχι από την ΝΝ.
Ο Συνήγορος του Πολίτη καλεί την Ασφαλιστική να πληρώσει, προειδοποιώντας για εφαρμογή μέτρων.
Τι επικαλέσθηκε η ΝΝ, ποιο το συμπέρασμα της Αρχής.
Τέσσερις μήνες μετά έλαβε γνώση ο ασφαλισμένος
Ο ασφαλισμένος ενημερώθηκε για πρώτη φορά για τη μη κάλυψη των σχετικών εξόδων τέσσερις μήνες μετά τη νοσηλεία του από το λογιστήριο του νοσοκομείου και όχι από την ασφαλιστική του.
Η ΝΝ επικαλέστηκε ότι δεν είναι δυνατή η κάλυψη του περιστατικού σύμφωνα με τους όρους ασφάλισης του προγράμματος υγείας, χωρίς, ωστόσο, να παραπέμπει σε ειδικό όρο ή εξαίρεση του ασφαλιστηρίου συμβολαίου θεωρώντας τη νοσηλεία του ασφαλισμένου ιατρικώς μη αναγκαία.
Η ιατρική γνωμάτευση δεν λήφθηκε υπ΄ όψιν από την ΝΝ, χωρίς η Ασφαλιστική να εξηγεί την θέση της, ούτε να αποκρούει την γνωμάτευση του Metropolitan από δικό της ελεγκτή γιατρό.
Νομικό πλαίσιο ασφάλισης
Με την επέλευση του κινδύνου, αν ο ασφαλιστής αρνηθεί να καταβάλει την υλική παροχή, όχι μόνο παραβαίνει συμβατική υποχρέωσή του, αλλά κλονίζει την ασφαλιστική προσδοκία του λήπτη της ασφάλισης, υπογραμμίζει ο Συνήγορος του Καταναλωτή.
Το ασφαλιστήριο είναι το έγγραφο, όπου εγγράφονται τα απαραίτητα στοιχεία της ασφαλιστικής σύμβασης και ό,τι άλλο επιπλέον εξατομικευμένο ή ρήτρα επιθυμούν οι συμβαλλόμενοι. Οι ασφαλιστικοί όροι περιέχουν προϋποθέσεις, με τις οποίες παρέχεται η κάλυψη από τον συγκεκριμένο ασφαλιστή.
Όλα τα στοιχεία, τόσο του ασφαλιστηρίου, όσο και των ασφαλιστικών όρων διέπουν την ασφαλιστική σύμβαση.
Κατά το άρθρο 7 παρ. 1 και 2 του Ασφαλιστικού Νόμου 2496/1997, προβλέπεται η υποχρέωση του ασφαλισμένου αναγγελίας της ασφαλιστικής περίπτωσης, καθώς και της χορήγησης όλων των αναγκαίων πληροφοριών και εγγράφων που σχετίζονται με τις περιστάσεις και τις συνέπειες της επέλευσης του κινδύνου.
Αόριστη αιτιολογία
Η ΝΝ αναφέρει ο Συνήγορος του Πολίτη αρνήθηκε να καταβάλει την ασφαλιστική αποζημίωση με την αιτιολογία ότι δεν ήταν αναγκαία η νοσηλεία του ασφαλισμένου.
Ωστόσο, ο ισχυρισμός, αυτός δεν είναι αποτελεσματικός για την ανατροπή του ισχυρισμού του ασφαλισμένου, καθώς ο τελευταίος δεν έχει υπερβεί τα όρια που επιβάλλει η καλή πίστη, αφού το δικαίωμά του θεμελιώνεται στους όρους του συμβολαίου.
Η υποκειμενική γενική και ατεκμηρίωτη άποψη της ΝΝ περί μη ιατρικής αναγκαιότητας χωρίς συγκεκριμένη αιτιολογία και χωρίς να έχει εξετάσει ιατρός της τον ασφαλισμένο, αν και θα μπορούσε βάσει των όρων του συμβολαίου, αλλά και χωρίς να προσκομίζει σχετική ιατρική γνωμάτευση ή άλλα στοιχεία προς απόκρουση του περιεχομένου της επικαλούμενης και προσκομιζόμενης από τον ασφαλισμένο ιατρικής βεβαίωσης, είναι αδιάφορες, αφού ληφθούν υπόψη τα συναλλακτικά ήθη, που εν προκειμένω αφορούν στη συγκεκριμενοποίηση της ιατρικής γνωμοδότησης και σύστασης από τον θεράποντα ιατρό.
Σύσταση υποδιοικήτριας προς την ΝΝ
Τούτων δοθέντων, ο Συνήγορος του Πολίτη με έγγραφη επιστολή του απευθύνει σύσταση προς την ασφαλιστική εταιρία με την επωνυμία “ΝΝ Ελληνική Μονοπρόσωπη Ανώνυμη Ασφαλιστική Εταιρία Ζωής”, όπως προβεί στην καταβολή στον ασφαλισμένο της αποζημίωσης για την από 05.05.2025 νοσηλεία του, καλώντας παράλληλα την ΝΝ να γνωστοποιήσει εγγράφως τις προθέσεις της.
Σε περίπτωση μη συμμόρφωσης η υποδιοικήτρια της Αρχής δύναται για τα νόμιμα.
Ελ. Ερμείδου
www.bankingnews.gr
Ο ασφαλισμένος ενημερώθηκε για πρώτη φορά για τη μη κάλυψη των σχετικών εξόδων τέσσερις μήνες μετά τη νοσηλεία του από το λογιστήριο του νοσοκομείου και όχι από την ΝΝ.
Ο Συνήγορος του Πολίτη καλεί την Ασφαλιστική να πληρώσει, προειδοποιώντας για εφαρμογή μέτρων.
Τι επικαλέσθηκε η ΝΝ, ποιο το συμπέρασμα της Αρχής.
Τέσσερις μήνες μετά έλαβε γνώση ο ασφαλισμένος
Ο ασφαλισμένος ενημερώθηκε για πρώτη φορά για τη μη κάλυψη των σχετικών εξόδων τέσσερις μήνες μετά τη νοσηλεία του από το λογιστήριο του νοσοκομείου και όχι από την ασφαλιστική του.
Η ΝΝ επικαλέστηκε ότι δεν είναι δυνατή η κάλυψη του περιστατικού σύμφωνα με τους όρους ασφάλισης του προγράμματος υγείας, χωρίς, ωστόσο, να παραπέμπει σε ειδικό όρο ή εξαίρεση του ασφαλιστηρίου συμβολαίου θεωρώντας τη νοσηλεία του ασφαλισμένου ιατρικώς μη αναγκαία.
Η ιατρική γνωμάτευση δεν λήφθηκε υπ΄ όψιν από την ΝΝ, χωρίς η Ασφαλιστική να εξηγεί την θέση της, ούτε να αποκρούει την γνωμάτευση του Metropolitan από δικό της ελεγκτή γιατρό.
Νομικό πλαίσιο ασφάλισης
Με την επέλευση του κινδύνου, αν ο ασφαλιστής αρνηθεί να καταβάλει την υλική παροχή, όχι μόνο παραβαίνει συμβατική υποχρέωσή του, αλλά κλονίζει την ασφαλιστική προσδοκία του λήπτη της ασφάλισης, υπογραμμίζει ο Συνήγορος του Καταναλωτή.
Το ασφαλιστήριο είναι το έγγραφο, όπου εγγράφονται τα απαραίτητα στοιχεία της ασφαλιστικής σύμβασης και ό,τι άλλο επιπλέον εξατομικευμένο ή ρήτρα επιθυμούν οι συμβαλλόμενοι. Οι ασφαλιστικοί όροι περιέχουν προϋποθέσεις, με τις οποίες παρέχεται η κάλυψη από τον συγκεκριμένο ασφαλιστή.
Όλα τα στοιχεία, τόσο του ασφαλιστηρίου, όσο και των ασφαλιστικών όρων διέπουν την ασφαλιστική σύμβαση.
Κατά το άρθρο 7 παρ. 1 και 2 του Ασφαλιστικού Νόμου 2496/1997, προβλέπεται η υποχρέωση του ασφαλισμένου αναγγελίας της ασφαλιστικής περίπτωσης, καθώς και της χορήγησης όλων των αναγκαίων πληροφοριών και εγγράφων που σχετίζονται με τις περιστάσεις και τις συνέπειες της επέλευσης του κινδύνου.
Αόριστη αιτιολογία
Η ΝΝ αναφέρει ο Συνήγορος του Πολίτη αρνήθηκε να καταβάλει την ασφαλιστική αποζημίωση με την αιτιολογία ότι δεν ήταν αναγκαία η νοσηλεία του ασφαλισμένου.
Ωστόσο, ο ισχυρισμός, αυτός δεν είναι αποτελεσματικός για την ανατροπή του ισχυρισμού του ασφαλισμένου, καθώς ο τελευταίος δεν έχει υπερβεί τα όρια που επιβάλλει η καλή πίστη, αφού το δικαίωμά του θεμελιώνεται στους όρους του συμβολαίου.
Η υποκειμενική γενική και ατεκμηρίωτη άποψη της ΝΝ περί μη ιατρικής αναγκαιότητας χωρίς συγκεκριμένη αιτιολογία και χωρίς να έχει εξετάσει ιατρός της τον ασφαλισμένο, αν και θα μπορούσε βάσει των όρων του συμβολαίου, αλλά και χωρίς να προσκομίζει σχετική ιατρική γνωμάτευση ή άλλα στοιχεία προς απόκρουση του περιεχομένου της επικαλούμενης και προσκομιζόμενης από τον ασφαλισμένο ιατρικής βεβαίωσης, είναι αδιάφορες, αφού ληφθούν υπόψη τα συναλλακτικά ήθη, που εν προκειμένω αφορούν στη συγκεκριμενοποίηση της ιατρικής γνωμοδότησης και σύστασης από τον θεράποντα ιατρό.
Σύσταση υποδιοικήτριας προς την ΝΝ
Τούτων δοθέντων, ο Συνήγορος του Πολίτη με έγγραφη επιστολή του απευθύνει σύσταση προς την ασφαλιστική εταιρία με την επωνυμία “ΝΝ Ελληνική Μονοπρόσωπη Ανώνυμη Ασφαλιστική Εταιρία Ζωής”, όπως προβεί στην καταβολή στον ασφαλισμένο της αποζημίωσης για την από 05.05.2025 νοσηλεία του, καλώντας παράλληλα την ΝΝ να γνωστοποιήσει εγγράφως τις προθέσεις της.
Σε περίπτωση μη συμμόρφωσης η υποδιοικήτρια της Αρχής δύναται για τα νόμιμα.
Ελ. Ερμείδου
www.bankingnews.gr
Σχόλια αναγνωστών