Αυτοί φταίνε για τις ακριβές χρεώσεις στα νοσήλια - Ο ρόλος των ασφαλιστικών και των ιδιωτικών νοσοκομείων

Σάλο προκάλεσε το δημοσίευμα του BN με τίτλο «Χοντρά παιχνίδια από τις ελεγκτικές εταιρίες των νοσηλειών - Τα φέσια στις ασφαλιστικές και τα ερωτήματα» και αγανάκτηση στους ασφαλισμένους γύρω από τις νοσηλείες και τις χρεώσεις των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης υγείας.
Στην ήδη τεταμένη κατάσταση και τα τόσα αναπάντητα ερωτήματα για τις χρεώσεις των ιδιωτικών νοσοκομείων, προστίθενται και άλλα τόσα για τον ρόλο και τις μεθόδους των ενδιάμεσων φορέων ή ελεγκτικών εταιρειών κόστους υγείας.
Ένα, μεταξύ των νέων ερωτημάτων που γεννάται είναι γιατί οι ασφαλιστικές έχουν υπογράψει τέτοιες συμφωνίες με τις ελεγκτικές κόστους υγειονομικής περίθαλψης που αφήνουν παραθυράκια για φέσια. Ένα, ακόμα γιατί τις συντηρούν αυτές τις συμφωνίες και δεν τις καταγγέλλουν.
Υπενθυμίζεται ότι οι ελεγκτικές κόστους υγειονομικής περίθαλψης, δεν ελέγχουν την συχνότητας χρήσης αναλώσιμων ανά περίπτωση ασθενή, καθώς τα ιδιωτικά νοσοκομεία δεν εφαρμόζουν τα ιατρικά πρωτόκολλα. Από το ύψος των χρεώσεων αναλωσίμων εκτινάσσονται στα ύψη οι χρεώσεις.
Σύμφωνα με τις ελεγκτικές κόστους περίθαλψης υγείας όπως για παράδειγμα: η MedNet θυγατρική της Munich Re στην Ελλάδα, η Accurate που συνεργάζεται με μεγάλες ασφαλιστικές,  η Μεντωρ της Interamerican οι οποίες έχουν γραφεία εντός των ιδιωτικών κλινικών,  ο ρόλος τους είναι να ελέγχουν το κόστος υγειονομικής περίθαλψης.
Αντιτίθενται σε αυτό κάποια στελέχη υψηλόβαθμα με πολυετή εμπειρία από τον κλάδο ζωής και υγείας ασφαλιστικών, τονίζοντας ότι οι αδιαφανείς χρεώσεις ακόμα και μετά τον έλεγχο των ελεγκτικών εταιρειών που έχουν γραφεία εντός των ιδιωτικών νοσοκομείων προκαλούν πολύ σοβαρά προβλήματα στην ροή των αποζημιώσεων. Απόρροια των μεθόδων, οι ασφαλιστικές πάνε σε εξωδικαστικούς συμβιβασμούς και διαιτησίες.

Έρευνα για τις χρεώσεις και την τιμολόγηση των νοσοκομείων προς τις ασφαλιστικές

Ερευνώντας το θέμα το ΒΝ επικοινώνησε με το δικηγορικό γραφείο με εξειδίκευση σε τομείς της ιδιωτικής ασφάλισης Βασίλειος  Θ. Μπέκας, Δικηγόρος παρ’ Αρείω Πάγω, Founding Partner, Bekas and Associates Law Offices, θέτοντας τις ερωτήσεις:

-      Υπάρχει νόμος που να ρυθμίζει τις χρεώσεις των ασφαλιστικών εταιρειών από τις ιδιωτικές κλινικές

-      Πώς γίνεται η τιμολόγηση των υπηρεσιών υγείας

-      Είναι η ελευθερία απεριόριστη. Υπάρχουν δικαστικές αντιδικίες μεταξύ ασφαλιστικών και κλινικών λόγω υπέρογκων χρεώσεων

Η ελευθερία της τιμολόγησης δεν είναι ελεύθερη και ανεξέλεγκτη

Όπως κάθε άλλη ιδιωτική επιχείρηση στην Ελλάδα, έτσι και τα ιδιωτικά νοσοκομεία λειτουργούν μέσα σε περιβάλλον ελεύθερης οικονομίας, γεγονός που σημαίνει ότι κατ’ αρχήν τιμολογούν ελεύθερα τις υπηρεσίες που προσφέρουν. Βέβαια αυτή η ελευθερία δεν είναι απόλυτη και ανεξέλεγκτη, ειδικά μάλιστα στην περίπτωση της απευθείας τιμολόγησης των ασθενών, οι οποίοι, ως καταναλωτές που λαμβάνουν τόσο ευαίσθητης φύσης και τόσο σημαντικές για εκείνους υπηρεσίες (υπηρεσίες υγείας) προστατεύονται έναντι των υπέρογκων χρεώσεων και μπορούν να αντιταχθούν σε αυτές μέσω προσφυγής στα Δικαστήρια, στις Ανεξάρτητες Αρχές ή στους αρμόδιους ελεγκτικούς φορείς.

Ρόλο στην τιμολόγηση των νοσοκομείων προς τις ασφαλιστικές έχουν οι συμφωνίες

Όσον αφορά στην τιμολόγηση των ασφαλιστικών εταιρειών από τις ιδιωτικές κλινικές, εδώ θα λέγαμε ότι το «θεσμικό δίχτυ προστασίας» αντικαθίσταται από το «συμβατικό δίχτυ προστασίας». Με άλλα λόγια, δηλαδή, τον κύριο λόγο εδώ διαδραματίζουν οι ειδικές συμφωνίες που (κατά κανόνα) υπάρχουν μεταξύ των ασφαλιστικών και των κλινικών και οι οποίες αφορούν (μεταξύ άλλων) και στην τιμολόγηση των πρώτων από τις δεύτερες.

Διαιτησία και δικαστήρια

Όσον αφορά στις ανακύπτουσες διαφωνίες μεταξύ των μερών, θα έλεγα ότι δεν είναι σπάνιες και κατά κύριο λόγο αφορούν σε αμφισβήτηση των χρεώσεων από την πλευρά των ασφαλιστικών εταιρειών, με τον ισχυρισμό ότι είναι υπέρογκες ή/και αφορούν σε περιττές δαπάνες (πχ εξετάσεις που δεν χρειαζόταν να γίνουν). Αυτές δε οι διαφωνίες κατά κανόνα επιλύονται μέσω διαιτησίας και σπανίως άγονται στα δικαστήρια.

Ελ. Ερμείδου
www.bankingnews.gr