Ολες οι αλλαγές της ασφαλιστικής ικανότητας για υγειονομική κάλυψη
Μέχρι τη συμπλήρωση του 35ου έτους ηλικίας έχουν δικαίωμα για παροχές υγειονομικής περίθαλψης οι δικαιούχοι σύνταξης θανόντος ασφαλισμένου ή συνταξιούχου, όπως ορίζει εγκύκλιος του ΕΦΚΑ.
Ειδικότερα, τα τέκνα θανόντος ασφαλισμένου ή συνταξιούχου του ΕΦΚΑ που έχουν δικαιωθεί σύνταξης λόγω θανάτου και λαμβάνουν αυτήν έως το 24ο έτος της ηλικίας τους συνεχίζουν να ασφαλίζονται από τον ΕΦΚΑ, ως τέκνα θανόντος, μέχρι τη συμπλήρωση του 35ου έτους εφόσον δεν ασφαλίζονται από δικό τους δικαίωμα σε φορέα εντός ή εκτός ΕΦΚΑ.
Με το άρθρο 31 χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα στους άμεσα ασφαλισμένους του ΕΦΚΑ και τα μέλη οικογενείας τους, ως ακολούθως:
1. Στους μισθωτούς ασφαλισμένους του ΕΦΚΑ, χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα με την συμπλήρωση τουλάχιστον πενήντα (50) ημερών ασφάλισης, είτε κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος (2018) είτε κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και στους μη μισθωτούς ασφαλισμένους του ΕΦΚΑ χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα με τη συμπλήρωση τουλάχιστον δύο μηνών ασφάλισης κατά το προηγούμενο έτος (2018) ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και εφόσον έχουν καταβάλλει τις ελάχιστες ασφαλιστικές εισφορές που προβλέπονται από τις διατάξεις του ν.4387/2016 και τις σχετικές υπουργικές αποφάσεις έως και 31 Δεκεμβρίου του 2018. Σε περίπτωση ύπαρξης οφειλής η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά μήνα εφόσον η οφειλή έχει εξοφληθεί ή ρυθμιστεί και τηρείται η εξόφληση των δόσεων.
Επίσης, χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος, για την ως άνω περίοδο, χωρίς την προϋπόθεση της συμπλήρωσης των απαιτούμενων ημερών ασφάλισης, στα κατωτέρω αναφερόμενα πρόσωπα, καθώς και στα μέλη οικογενείας τους:
- στους αναβάτες ιπποδρομιών, στους μαθητευόμενους αναβάτες και στους προπονητές δρομώνων ίππων,
- - στα πρόσωπα που υπάγονται στην ασφάλιση του Ε.Φ.Κ.Α. ως μισθωτοί-μέλη Διοικητικών Συμβουλίων Α.Ε
- στους πληγέντες από τις πυρκαγιές της 23ης και 24ης Ιουλίου 2018 στην Περιφέρεια Αττικής,
- στα πρόσωπα με επιχειρήσεις και εργοδότες που διατηρούν επαγγελματική εγκατάσταση ή ασκούν δραστηριότητα σε πληγείσες περιοχές από θεομηνίες ή άλλες φυσικές καταστροφές.
Επίσης, παρατείνεται η ασφαλιστική ικανότητα για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος, για την περίοδο 1/3/2019 έως 29/2/2020, των κατωτέρω αναφερόμενων προσώπων, καθώς και στα μέλη οικογενείας τους:
1) Στους ασφαλισμένους:
- του πρώην Ο.Α.Ε.Ε. που διέκοψαν την επαγγελματική τους δραστηριότητα ή προέβησαν σε δήλωση αδράνειας εργασιών στη Δ.Ο.Υ.
- του πρώην Ε.Τ.Α.Α. που έχουν απολέσει την ασφαλιστική τους ικανότητα λόγω οφειλών, εφόσον οι οφειλές τους αφορούν τα έτη 2011, 2012 και 2013 χωρίς να εξετάζεται η ασφαλιστική κατάσταση των ετών 2014-2019 και ο μέσος όρος του συνολικού οικογενειακού φορολογητέου εισοδήματος για τα έτη 2011, 2012 και 2013 δεν υπερβαίνει τα 12.000 ευρώ.
- στους ανασφάλιστους υπερήλικες, των οποίων η σύνταξη διεκόπη
- στους ανέργους ηλικίας άνω των 29 και έως 55 ετών
- στους άνεργους ασφαλισμένους του πρώην Ο.Α.Ε.Ε. ηλικίας άνω των 30 και έως 67 ετών (αντί του 65 που ίσχυε), που διέκοψαν την άσκηση του επαγγέλματός τους, και παραμένουν άνεργοι και ανασφάλιστοι, εφόσον δεν έχουν οφειλές προερχόμενες από τον πρώην Ο.Α.Ε.Ε. ή έχουν ρυθμίσει τις οφειλές τους και τηρείται η ρύθμιση.
- Στους ασφαλισμένους του πρώην ΟΓΑ που έχουν οφειλές από ληξιπρόθεσμες ασφαλιστικές εισφορές, εφόσον εκδοθεί απόφαση από τις αρμόδιες επιτροπές οικονομικής αδυναμίας.
- Οι ασφαλισμένοι του πρώην Ο.Α.Ε.Ε. που διέκοψαν την επαγγελματική τους δραστηριότητα και παραμένουν άνεργοι και ανασφάλιστοι να καλύπτονται για υγειονομική περίθαλψη σε είδος έως και το 67ο έτος της ηλικίας τους.
Υπολογισμός προϋποθέσεων βάσει 12μήνου
Εφόσον, εντός του 2018 ο μισθωτός έχει συμπληρώσει 50 ημέρες ασφάλισης και ο μη μισθωτός έχει συμπληρώσει 2 μήνες ασφάλισης, τότε χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα για το επόμενο ασφαλιστικό έτος (1/3/2019-29/2/2020).
Εφόσον ο ασφαλισμένος δεν έχει συμπληρώσει τις παραπάνω ημέρες ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος, για τη συμπλήρωση των απαιτούμενων ημερών ασφάλισης λαμβάνεται υπόψη το προηγούμενο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου. Στην περίπτωση αυτή, για τον υπολογισμό του δωδεκαμήνου κατά την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου, προς διευκόλυνση των σχετικών υπολογισμών, οι μήνες λαμβάνονται ως ακέραιοι (ημερολογιακοί) και όχι επί της ακριβούς ημέρας εμφάνισης της ασφαλιστικής περίπτωσης, αφαιρουμένου του μήνα προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου.
Δηλαδή για την εξέταση της συμπλήρωσης του ελάχιστου απαιτούμενου χρόνου ασφάλισης στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος προσέρχεται εντός του μηνός Μαρτίου του 2019, αφαιρείται ο μήνας Μάρτιος του 2019 και εξετάζεται το ασφαλιστικό του ιστορικό έως δώδεκα μήνες πριν, δηλαδή ανατρέχουμε στο χρονικό διάστημα από 28/2/2019 μέχρι 1/3/2018 και εάν ο ασφαλισμένος έχει συμπληρώσει 50 ημέρες ή 2 μήνες ασφάλισης εντός της περιόδου αυτής, χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα.
Παραδείγματα
1ο παράδειγμα: ασφαλισμένος μισθωτός πραγματοποίησε 25 ημέρες ασφάλισης τον Οκτώβριο του 2018 και κατά το 2019 πραγματοποιήσει 25 ημέρες ασφάλισης τον Ιανουάριο. Αν ο ασφαλισμένος αυτός προσέλθει στην αρμόδια υπηρεσία του ΕΦΚΑ ζητώντας ασφαλιστική ικανότητα στις 15 Μαΐου 2019 αποκτά δικαίωμα ασφαλιστικής ικανότητας από την ημερομηνία προσέλευσης έως τη λήξη του ασφαλιστικού έτους.
2ο παράδειγμα: εάν ο ανωτέρω ασφαλισμένος προσέλθει στις υπηρεσίες του ΕΦΚΑ τον Αύγουστο 2019 και ο ασφαλιστικός κίνδυνος είχε επέλθει στις 10/3/2019 τότε χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα από την ημερομηνία επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου έως τη λήξη του ασφαλιστικού έτους, δηλαδή από 10/3/2019 έως 29/2/2020.
Ε. α) Ειδικά για τους μη μισθωτούς η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται εφόσον έχουν εξοφληθεί οι απαιτούμενες με την εκκαθάριση εισφορές του έτους 2017 και έχουν καταβληθεί οι ελάχιστες εισφορές του έτους 2018 που προβλέπονται από τις διατάξεις του ν.4387/2016 και τις σχετικές υπουργικές αποφάσεις. Σε περίπτωση ύπαρξης οφειλής, εφόσον η οφειλή αυτή έχει εξοφληθεί ή ρυθμιστεί και τηρείται η εξόφληση των δόσεων χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα και ανανεώνεται ανά μήνα.
Αντώνης Βασιλόπουλος
antonpaper@yahoo.com
www.bankingnews.gr
Ειδικότερα, τα τέκνα θανόντος ασφαλισμένου ή συνταξιούχου του ΕΦΚΑ που έχουν δικαιωθεί σύνταξης λόγω θανάτου και λαμβάνουν αυτήν έως το 24ο έτος της ηλικίας τους συνεχίζουν να ασφαλίζονται από τον ΕΦΚΑ, ως τέκνα θανόντος, μέχρι τη συμπλήρωση του 35ου έτους εφόσον δεν ασφαλίζονται από δικό τους δικαίωμα σε φορέα εντός ή εκτός ΕΦΚΑ.
Με το άρθρο 31 χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα στους άμεσα ασφαλισμένους του ΕΦΚΑ και τα μέλη οικογενείας τους, ως ακολούθως:
1. Στους μισθωτούς ασφαλισμένους του ΕΦΚΑ, χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα με την συμπλήρωση τουλάχιστον πενήντα (50) ημερών ασφάλισης, είτε κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος (2018) είτε κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και στους μη μισθωτούς ασφαλισμένους του ΕΦΚΑ χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα με τη συμπλήρωση τουλάχιστον δύο μηνών ασφάλισης κατά το προηγούμενο έτος (2018) ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και εφόσον έχουν καταβάλλει τις ελάχιστες ασφαλιστικές εισφορές που προβλέπονται από τις διατάξεις του ν.4387/2016 και τις σχετικές υπουργικές αποφάσεις έως και 31 Δεκεμβρίου του 2018. Σε περίπτωση ύπαρξης οφειλής η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά μήνα εφόσον η οφειλή έχει εξοφληθεί ή ρυθμιστεί και τηρείται η εξόφληση των δόσεων.
Επίσης, χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος, για την ως άνω περίοδο, χωρίς την προϋπόθεση της συμπλήρωσης των απαιτούμενων ημερών ασφάλισης, στα κατωτέρω αναφερόμενα πρόσωπα, καθώς και στα μέλη οικογενείας τους:
- στους αναβάτες ιπποδρομιών, στους μαθητευόμενους αναβάτες και στους προπονητές δρομώνων ίππων,
- - στα πρόσωπα που υπάγονται στην ασφάλιση του Ε.Φ.Κ.Α. ως μισθωτοί-μέλη Διοικητικών Συμβουλίων Α.Ε
- στους πληγέντες από τις πυρκαγιές της 23ης και 24ης Ιουλίου 2018 στην Περιφέρεια Αττικής,
- στα πρόσωπα με επιχειρήσεις και εργοδότες που διατηρούν επαγγελματική εγκατάσταση ή ασκούν δραστηριότητα σε πληγείσες περιοχές από θεομηνίες ή άλλες φυσικές καταστροφές.
Επίσης, παρατείνεται η ασφαλιστική ικανότητα για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος, για την περίοδο 1/3/2019 έως 29/2/2020, των κατωτέρω αναφερόμενων προσώπων, καθώς και στα μέλη οικογενείας τους:
1) Στους ασφαλισμένους:
- του πρώην Ο.Α.Ε.Ε. που διέκοψαν την επαγγελματική τους δραστηριότητα ή προέβησαν σε δήλωση αδράνειας εργασιών στη Δ.Ο.Υ.
- του πρώην Ε.Τ.Α.Α. που έχουν απολέσει την ασφαλιστική τους ικανότητα λόγω οφειλών, εφόσον οι οφειλές τους αφορούν τα έτη 2011, 2012 και 2013 χωρίς να εξετάζεται η ασφαλιστική κατάσταση των ετών 2014-2019 και ο μέσος όρος του συνολικού οικογενειακού φορολογητέου εισοδήματος για τα έτη 2011, 2012 και 2013 δεν υπερβαίνει τα 12.000 ευρώ.
- στους ανασφάλιστους υπερήλικες, των οποίων η σύνταξη διεκόπη
- στους ανέργους ηλικίας άνω των 29 και έως 55 ετών
- στους άνεργους ασφαλισμένους του πρώην Ο.Α.Ε.Ε. ηλικίας άνω των 30 και έως 67 ετών (αντί του 65 που ίσχυε), που διέκοψαν την άσκηση του επαγγέλματός τους, και παραμένουν άνεργοι και ανασφάλιστοι, εφόσον δεν έχουν οφειλές προερχόμενες από τον πρώην Ο.Α.Ε.Ε. ή έχουν ρυθμίσει τις οφειλές τους και τηρείται η ρύθμιση.
- Στους ασφαλισμένους του πρώην ΟΓΑ που έχουν οφειλές από ληξιπρόθεσμες ασφαλιστικές εισφορές, εφόσον εκδοθεί απόφαση από τις αρμόδιες επιτροπές οικονομικής αδυναμίας.
- Οι ασφαλισμένοι του πρώην Ο.Α.Ε.Ε. που διέκοψαν την επαγγελματική τους δραστηριότητα και παραμένουν άνεργοι και ανασφάλιστοι να καλύπτονται για υγειονομική περίθαλψη σε είδος έως και το 67ο έτος της ηλικίας τους.
Υπολογισμός προϋποθέσεων βάσει 12μήνου
Εφόσον, εντός του 2018 ο μισθωτός έχει συμπληρώσει 50 ημέρες ασφάλισης και ο μη μισθωτός έχει συμπληρώσει 2 μήνες ασφάλισης, τότε χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα για το επόμενο ασφαλιστικό έτος (1/3/2019-29/2/2020).
Εφόσον ο ασφαλισμένος δεν έχει συμπληρώσει τις παραπάνω ημέρες ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος, για τη συμπλήρωση των απαιτούμενων ημερών ασφάλισης λαμβάνεται υπόψη το προηγούμενο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου. Στην περίπτωση αυτή, για τον υπολογισμό του δωδεκαμήνου κατά την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου, προς διευκόλυνση των σχετικών υπολογισμών, οι μήνες λαμβάνονται ως ακέραιοι (ημερολογιακοί) και όχι επί της ακριβούς ημέρας εμφάνισης της ασφαλιστικής περίπτωσης, αφαιρουμένου του μήνα προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου.
Δηλαδή για την εξέταση της συμπλήρωσης του ελάχιστου απαιτούμενου χρόνου ασφάλισης στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος προσέρχεται εντός του μηνός Μαρτίου του 2019, αφαιρείται ο μήνας Μάρτιος του 2019 και εξετάζεται το ασφαλιστικό του ιστορικό έως δώδεκα μήνες πριν, δηλαδή ανατρέχουμε στο χρονικό διάστημα από 28/2/2019 μέχρι 1/3/2018 και εάν ο ασφαλισμένος έχει συμπληρώσει 50 ημέρες ή 2 μήνες ασφάλισης εντός της περιόδου αυτής, χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα.
Παραδείγματα
1ο παράδειγμα: ασφαλισμένος μισθωτός πραγματοποίησε 25 ημέρες ασφάλισης τον Οκτώβριο του 2018 και κατά το 2019 πραγματοποιήσει 25 ημέρες ασφάλισης τον Ιανουάριο. Αν ο ασφαλισμένος αυτός προσέλθει στην αρμόδια υπηρεσία του ΕΦΚΑ ζητώντας ασφαλιστική ικανότητα στις 15 Μαΐου 2019 αποκτά δικαίωμα ασφαλιστικής ικανότητας από την ημερομηνία προσέλευσης έως τη λήξη του ασφαλιστικού έτους.
2ο παράδειγμα: εάν ο ανωτέρω ασφαλισμένος προσέλθει στις υπηρεσίες του ΕΦΚΑ τον Αύγουστο 2019 και ο ασφαλιστικός κίνδυνος είχε επέλθει στις 10/3/2019 τότε χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα από την ημερομηνία επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου έως τη λήξη του ασφαλιστικού έτους, δηλαδή από 10/3/2019 έως 29/2/2020.
Ε. α) Ειδικά για τους μη μισθωτούς η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται εφόσον έχουν εξοφληθεί οι απαιτούμενες με την εκκαθάριση εισφορές του έτους 2017 και έχουν καταβληθεί οι ελάχιστες εισφορές του έτους 2018 που προβλέπονται από τις διατάξεις του ν.4387/2016 και τις σχετικές υπουργικές αποφάσεις. Σε περίπτωση ύπαρξης οφειλής, εφόσον η οφειλή αυτή έχει εξοφληθεί ή ρυθμιστεί και τηρείται η εξόφληση των δόσεων χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα και ανανεώνεται ανά μήνα.
Αντώνης Βασιλόπουλος
antonpaper@yahoo.com
www.bankingnews.gr
Σχόλια αναγνωστών